Hur skriver jag en omvårdnadsdiagnos?

För att skriva en omvårdnadsdiagnos som en del av en vårdplan, börja med att observera patientens symptom och fråga dem hur de mår.

En omvårdnadsdiagnos är ett kort, tredelat uttalande som ligger till grund för en vårdplan. Att utarbeta hypotetiska sjuksköterskeplaner är ett kritiskt tänkande för sjuksköterskestudenter. Till skillnad från en medicinsk diagnos, som identifierar en specifik sjukdom eller ett medicinskt tillstånd, analyserar en omvårdnadsdiagnos patientens behov.

Del 1 av 3: samla in och analysera data

1
Observera patientens symtom. Notera patientens skador eller symtom på deras tillstånd. Formulera en grundläggande beskrivning av det problem som patienten verkar ha, baserat på de tecken och symtom du ser.
- Om du till exempel har en patient som diagnostiserats med en traumatisk hjärnskada kan de verka förvirrade och desorienterade. Du kan skriva ner att de inte förstår var de är eller varför de är på sjukhuset.
- Oroa dig inte för att använda officiell terminologi just nu. Du kan "översätta" dina observationer senare. Fokusera på att få ner det du ser med dina egna ord.
2
Prata med patienten och deras nära och kära om hur de mår. Din faktiska omvårdnadsdiagnos inkluderar information från patienten såväl som de runt omkring dem. Familjemedlemmar och vänner kan ge information om förändringar i patientens beteende och utseende. De kan också berätta hur patientens tillstånd påverkar dem.
- Ställ patientfrågor för att bättre förstå deras svar på deras tillstånd och hur de hanterar olika symtom. Om du till exempel har en patient som diagnostiserats med en traumatisk hjärnskada kan du fråga om de vet var de är eller varför de är där. Du kanske också frågar dem vilken dag det är, eller vem presidenten är, för att få en bättre förståelse för deras koppling till verkligheten.
- Svaren och attityden hos vänner och familj kan också påverka patientens problem. Till exempel, om patientens make är stressad eller orolig, kan de öka patientens ångest.
Möjliga frågor att ställa

Vad gör symptomet bättre eller sämre?
Vad har du gjort för att få lättnad?
Hur skulle du karakterisera symptomet?
Hur bedöms symtomen på en svårighetsgrad från 1 till 10?
När började symptomet? Är starten plötslig eller gradvis?
Hur länge varar symptomet?
3
Utvärdera patientens svar på deras symtom. Titta på vad patienten har gjort för att lindra sina symtom och hur de hanterar smärta eller funktionsförlust. Tänk på patientens attityd och deras behandling av människor runt omkring dem, inklusive nära och kära och vårdgivare.
- Till exempel, om patienten är trotsig och slår ut på nära och kära eller hos vårdgivare, kan de ha mycket ont eller ha hög ångestnivå.
4
Skillnad mellan objektiva och subjektiva data. Subjektiv data är vad patienten berättar om hur de känner. Det är deras uppfattning och kan inte verifieras. Objektiva data kommer å andra sidan från observationer som är mätbara och verifierbara med vetenskapliga metoder.
- Data för att stödja din faktiska diagnos kan vara antingen objektiv eller subjektiv. Objektiva data är i allmänhet viktigare för att ligga till grund för din diagnos. Men subjektiva data, särskilt beträffande patientens smärtnivå, kan vara viktiga för både din diagnos och din övergripande vårdplan.
- Till exempel skulle subjektiva data vara patienten som sa att de kände sig yr eller förvirrad. Att subjektiva data kan kvantifieras med hjälp av objektiva data, såsom att patientens blodtryck är 90/60 och deras puls är 110.
5
Identifiera det problem som din omvårdnadsdiagnos kommer att ta itu med. Leta efter mönster i de uppgifter du har samlat in. Olika tecken och symtom kan kluster ihop som pekar på rätt diagnos.
- Fokusera på upplevelsen av patienten och de omkring sig, inte den medicinska diagnosen. En omvårdnadsdiagnos speglar individen. Inga två omvårdnadsdiagnoser kommer att vara lika, även för två patienter som diagnostiserats med samma tillstånd.
- Låt oss till exempel säga att din patient diagnostiseras med hjärnskakning. Din omvårdnadsdiagnos kommer att innehålla vad din patient behöver för att hjälpa till med detta tillstånd. Det kan innehålla regelbundna kontroller för att se till att patienten håller sig vaken. Ställ frågor som "vilken dag är det?" och "var är du?", för att se till att patienten är orienterad med tid och plats, och även se efter tecken på förvirring.
- Patienter har ofta mer än ett problem som måste åtgärdas. Diagnostisera varje problem separat.
Tips: När det är möjligt, kontrollera din diagnos med patienten, deras familj eller annan sjuksköterska innan du börjar arbeta med din behandlingsplan. Om du till exempel har en patient med en traumatisk hjärnskada och du har diagnostiserat "kronisk förvirring" kan du prata med familj och andra sjuksköterskor för att bekräfta att patienten verkar konsekvent förvirrad och desorienterad.

Du kan tänka på din omvårdnadsdiagnos som en färdplan som hjälper läkaren att lättare ställa sin diagnos.

Del 2 av 3: identifiera relaterade faktorer

1
Leta efter källan till patientens problem. När du har diagnostiserat problemet som du kommer att ta itu med från omvårdnadsperspektivet, ta reda på varför patienten har det problemet. Detta hjälper dig att bestämma vilka omvårdnadsåtgärder som kommer att fungera för att lindra problemet.
- Antag till exempel att du har diagnostiserat kronisk smärta. Patienten har nyligen fått ryggmärgsskada. Den ryggmärgsskada är troligen orsaken eller källan till att smärta.
- Patientens medicinska diagnos kan ge vägledning här. Till exempel, om du har en patient som nyligen diagnostiserats med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), är denna sjukdom troligen källan till din vårddiagnos för en ihållande hosta.
- Tänk på att patienter kan ha mer än en diagnos. Det är bäst att rangordna dem efter svårighetsgrad för att göra det lättare att tillgodose patientens behov. Du kan hitta dem listade i ordningsföljd i läkarens sammanfattning. Det är normalt att beställningen ändras under behandlingen, så var uppmärksam på patientens förändrade behov.
2
Utvärdera patientens historia och allmänna hälsa. Granska patientens diagram och register för att bestämma faktorer relaterade till deras nuvarande tillstånd. Labrapporter och samtal med andra medlemmar i vårdteamet kan också vara relevanta.
- Till exempel, om patienten är kronisk rökare, kan deras rökning vara en relaterad faktor i deras ihållande hosta eller andningssvårigheter.
- Patienten och deras nära och kära kan också ge dig inblick i patientens medicinska historia och berätta om förändringar i beteendet nyligen.
3
Inkludera potentiella problem när du bestämmer relaterade faktorer. Baserat på din kunskap om patientens tillstånd, ange symtom eller problem som de kan uppleva på grund av deras nuvarande symtom under behandling. Tänk på andra symtom eller problem som tenderar att samlas ihop med de problem som patienten har.
- Till exempel, om du har en patient som har en ihållande hosta, kan sömnstörningar relaterade till hostan vara ett potentiellt problem relaterat till den initiala diagnosen. Att förutse dessa potentiella problem hjälper dig att anpassa behandlingen för patienten.

Din omvårdnadsdiagnos bör inte göra antaganden om vad diagnosen kommer att bli — Läkaren diagnostiserar alltid patienten och din omvårdnadsdiagnos bör inte göra antaganden om vad diagnosen kommer att bli.

Del 3 av 3: göra din kliniska bedömning

1
Hitta den mest lämpliga omvårdnadsdiagnosen. Leta upp den officiella terminologin för det problem du observerade. Använd NANDA-I och alla andra ammande läroböcker som du behöver för att vägleda dig. Skriv ner den officiella terminologi som du hittar som bäst passar patientens behov och tillstånd.
- När du väl har fått vårddiagnosen kan du också leta upp potentiella resultat och omvårdnadsåtgärder som är lämpliga för din patient. Tänk på hur var och en av dessa gäller för just denna patient.
2
För samman de relaterade faktorerna för din diagnos. Nästa del av din omvårdnadsdiagnos listar relaterade faktorer eller orsaker till patientens problem. Leta upp de standardiserade termerna för dessa faktorer i dina läroböcker om du inte redan känner till dem.
- De relaterade faktorerna utgör den andra delen av din omvårdnadsdiagnos. Efter den specifika diagnosen, skriv "relaterat till" (även förkortat "r / t") eller sekundärt till, följt av listan över källor eller orsaker som du har hittat för det problemet.
- Antag till exempel att du har en patient med kronisk förvirring efter en traumatisk hjärnskada. Du kan skriva upp detta som "kronisk förvirring r / t möjlig traumatisk hjärnskada" eller "kronisk förvirring sekundär till traumatisk hjärnskada bekräftad av MR."
- Se till att du arbetar inom läkarens diagnos. Om diagnosen inte är slutgiltig, hänvisa till arbetsdiagnosen som "möjlig".
3
Sammanfatta uppgifterna i ett "aeb" -uttalande. "AEB" är en vanlig omvårdnadsförkortning för "som bevisas av." Söka igenom de data du har samlat in för att isolera egenskaper som visar det problem du har diagnostiserat.
- Dina läroböcker kommer sannolikt att ha listor med egenskaper att leta efter som är relaterade till en viss diagnos. Inkludera dock endast de egenskaper som du har observerat hos denna patient.
- Observera om uppgifterna är subjektiva eller objektiva.
Exempel på vårddiagnos

Kronisk smärta r / t ryggmärgsskada AEB- patientens uttalanden, begäran om smärtstillande medel, oförmåga att avsluta behandlingen utan c / o-smärta.

Kronisk förvirring r / t traumatisk hjärnskada AEB- desorientering och kognitiv dysfunktion.

Analyserar en omvårdnadsdiagnos patientens behov — Till skillnad från en medicinsk diagnos, som identifierar en specifik sjukdom eller ett medicinskt tillstånd, analyserar en omvårdnadsdiagnos patientens behov.

Tips

En bra omvårdnadsdiagnos kommer att berätta för läkaren vad du tycker är fel med patienten, vad de behöver och varför. Men det gör faktiskt inte en diagnos. Läkaren diagnostiserar alltid patienten och din omvårdnadsdiagnos bör inte göra antaganden om vad diagnosen kommer att bli.
Det är bäst att säga att en patient "verkar" eller "verkar" lida av sina symtom eller den misstänkta diagnosen tills läkaren har slutfört sin officiella diagnos.
Du kan tänka på din omvårdnadsdiagnos som en färdplan som hjälper läkaren att lättare ställa sin diagnos. Det bör dock inte peka läkaren i någon särskild riktning.
Tänk på dig själv som patientens advokat. Tala för deras behov, till exempel "den här patienten kan behöva mer smärtstillande medel eftersom deras nuvarande dos inte styr deras smärta." Du kan också föreslå fler tester om du tror att de behövs. Tänk bara på att läkaren kommer att fatta det slutliga beslutet om behandlingen.

Varningar

Skolor och sjukhus har var och en sina egna dokumentationsregler som kan skilja sig från vårddiagnosformeln som presenteras i den här artikeln eller de regler du tidigare lärt dig. Följ alltid dokumentationsreglerna för den institution där du studerar eller arbetar.

Läs också: Hur blir jag sjuksköterska?