Hur skriver jag en bra medicinsk historia?
Detta är allt i patientens tidigare medicinska historia som kan ha något att göra med det nuvarande chefsklagomålet.
Nästan varje möte mellan medicinsk personal och en patient inkluderar att ta en medicinsk historia. Hur detaljerad historiken innehåller beror på patientens huvudklagomål och om tid är en faktor. När det finns tid för en fullständig historia kan den inkludera primär, sekundär- och tertiärhistoria av huvudklagomålet, en genomgång av patientens symtom och en tidigare medicinsk historia.
- 1Ta bort patientens namn, ålder, längd, vikt och huvudklagomål eller klagomål.
- 2Samla den primära historien.
- Be patienten att utvidga sig till huvudklagomålet eller klagomålen. Fråga särskilt om allt som patienten var oklar om eller som du inte förstår.
- Få specifika siffror för saker som hur länge patienten har haft symtomen eller hur mycket smärta, på en skala från 0 till 10, som patienten upplever.
- Registrera, så exakt som möjligt, vad patienten säger till dig. Lägg inte till din tolkning till det du hör.
- 3Expandera med sekundärhistoriken. Det är här du frågar om symptom som patienten upplever som är relaterade till huvudklagomålet. Associerade symtom är ofta nyckeln till att ställa en korrekt diagnos.
- Patienten kanske inte känner igen att associerade symtom är relaterade till huvudklagomålet och kanske inte ens ser dem som symtom. Du måste tolka vad du hör för att slutföra detta avsnitt av medicinsk historia.
- 4Ta tertiär historia. Detta är allt i patientens tidigare medicinska historia som kan ha något att göra med det nuvarande chefsklagomålet. Vid den här tiden kan du redan vara ganska säker på diagnosen, så att du kan ta del av specifika problem eller händelser som stöder den.
- 5Inkludera en genomgång av symtomen. Detta är helt enkelt en lista, efter kroppsarea, över allt som patienten känner kanske inte är normalt. Det är bäst att ha en lista över kroppsområden i åtanke när du ifrågasätter patienten så att du inte glömmer att fråga om var och en. Fråga patienten om dessa områden:
- Allmän konstitution
- Hud och bröst
- Ögon, öron, näsa, hals och mun
- Kardiovaskulära systemet
- Andningssystem
- Magtarmkanalen
- Könsorgan och urinvägar
- Muskuloskeletala systemet
- Neurologiska eller psykologiska symtom
- Immunologiska, lymfatiska och endokrina systemet
- 6Intervju patienten för en tidigare medicinsk historia. Detta är bakgrundsinformation om allt som har att göra med patientens hälsa, inte bara det nuvarande huvudklagomålet. Det bör åtminstone innehålla följande, men var beredd att ta bort all information som patienten ger dig som kan vara relevant:
- Allergier och läkemedelsreaktioner
- Nuvarande mediciner, inklusive receptfria läkemedel
- Nuvarande och tidigare medicinska eller psykiatriska sjukdomar eller tillstånd
- Tidigare sjukhusvistelser
- Immuniseringsstatus
- Användning av tobak, alkohol eller fritidsdroger
- Fortplantningsstatus (om hon är kvinna), inklusive datum för senaste menstruationsperiod, senaste gynekologiska undersökning, graviditeter och preventivmetoder
- Information om barn
- Familjestatus, inklusive om patienten är gift, vem patienten bor med och andra relationer. Inkludera frågor om patientens nuvarande sexuella aktivitet och historia.
- Yrke, särskilt om det inkluderar exponering för farliga ämnen
Nästan varje möte mellan medicinsk personal och en patient inkluderar att ta en medicinsk historia.
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/write.htm
- https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
- https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/ros.htm
- https://clerkship.medicine.ufl.edu/clerkship-requirements/write-ups/instructions-for-write-ups/
Läs också:
Ansvarsfriskrivning Innehållet i denna artikel är inte avsedd att ersätta professionell medicinsk rådgivning, undersökning, diagnos eller behandling. Du bör alltid kontakta din läkare eller annan kvalificerad vårdpersonal innan du börjar, byter eller avbryter någon form av hälsobehandling.
