Hur skriver jag en psykisk hälsobedömning?
För att skriva en psykisk hälsobedömning, börja med att skriva en detaljerad förklaring av allt som påverkar patienten och hur det påverkar dem. Inkludera en detaljerad beskrivning av patientens mentala hälsoproblem samt all social eller medicinsk historia som kan ha orsakat problemet. Fyll sedan i alla sätt som patienten kan vara i riskzonen och markera alla rutor som gäller i avsnittet Mental Status Exam. Avsluta slutligen med alla sätt som problemet försämrar patienten. För råd från vår socialarbetare-granskare om insamling av information och diagnos av problemet, läs vidare!
En psykisk hälsoanalys ger en detaljerad titt på alla de faktorer som bidrar till patientens psykiska hälsohistoria.
En psykisk hälsoanalys ger en detaljerad titt på alla de faktorer som bidrar till patientens psykiska hälsohistoria. Informationen i bedömningsformuläret bör vara detaljerad och omfattande. Patientens psykiska hälsohistoria, medicinska historia och sociala historia bidrar till bedömningen.
Del 1 av 3: tillhandahålla bakgrundsinformation
- 1Samla bakgrundsinformation från patienten. Bakgrundsinformation hjälper dig att skapa ett sammanhang för din bedömning. Gör patienten lugn så att intervjun blir fruktbar och informativ. Behåll ögonkontakt och prata så att patienten är bekväm med att tillhandahålla den information du behöver för bedömningen.
- En del av informationen är grundläggande, såsom patientens ålder, kön och etnicitet. Viss information kommer att berätta mer om vad den avslöjar om patienten.
- 2Registrera patientens medicinska historia. Markera alla rutor på bedömningen som gäller. Kommentera varhelst ytterligare beskrivning krävs.
- Inkludera nuvarande mediciner (receptbelagda och receptfria).
- Notera patientens missbrukshistoria.
- Lista alla psykiatriska läkemedel som klienten för närvarande tar.
- Tänk på att fysiska tillstånd ibland kan efterlikna psykiatriska sjukdomar. Till exempel, om en patient har okontrollerad astma såväl som ångest, kan astma faktiskt provocera ångest.
- 3Registrera patientens psykiska hälsohistoria. Uppmuntra patienten att ge en berättelse med egna ord. Berättelsen de ger gör det möjligt för dem att beskriva associerade sociala omständigheter och känslomässiga reaktioner som annars inte skulle avslöjas.
- Tänk på att det kan verka mycket personligt att ställa frågor om en patients psykiska hälsovård. Försök att avge en lugn, öppen uppförande så att de känner sig bekväma att diskutera detta med dig.
- Ange tidigare bedömningar, diagnosdatum, remisser och svar på behandlingar.
- Inkludera detaljer som hänvisar till uppkomsten av det nuvarande problemet, symtom, tidigare behandlingar och leverantörer.
- 4Registrera kulturella faktorer på bedömningsdokumentet. För denna del av bedömningen bör du inkludera etnicitet, invandring, språk, religion, sexuell läggning. Notera effekterna av kulturella faktorer på patientens beteende.
Patientens psykiska hälsohistoria, medicinska historia och sociala historia bidrar till bedömningen.
Del 2 av 3: skriva bedömningen
- 1Fyll i en berättande sammanfattning av dina resultat. Detta är en omfattande skriftlig tolkning av den insamlade informationen och hur alla inspelade element bidrar till patientens problem. Inse att varje del av patientens historia är betydelsefull och kommer att påverka patientens behandling, från patientens huvudklagomål till patientens familjehistoria.
- 2Beskriv patientens psykiska problem. Inkludera nuvarande symptom och beteende.
- Inkludera en beskrivning av uppkomsten av det presenterande problemet, dess varaktighet och intensitet.
- Leta efter icke-verbala ledtrådar från klienten som oförmåga att få ögonkontakt och nervositet.
- Observera och notera patientens hygien, renhet, klädval, beteende, humör och fysiska avvikelser.
- 3Bedöma patientens psykosociala historia. Inkludera födelse, barndom, familjehistoria och sociala relationer.
- Beskriv patientens familjehistoria och nuvarande förhållanden.
- Ange patientens medicinska historia och nuvarande status. Exempel "Jim är HIV-positiv och har varit i tre år med ett T-cellantal inom det normala intervallet."
- Ta upp en omfattande lista med bidragande faktorer från patientens stödsystem till utbildning och anställning.
- Notera patientens styrkor och svagheter. Verkar patienten vara villig att arbeta med de nuvarande problemen? Kommer patienten att arbeta med ett stödsystem på plats? Har patienten medicinska problem eller ekonomiska problem som kan hindra dem från att slutföra behandlingen?
- 4Bedöma riskfaktorer för patienten. Ge detaljerad information som ger en bedömning av riskfaktorer som bestäms av information som samlats in under intervjun.
- Exempel på riskfaktorer: självmord, mord, hemlöshet, trauma, försummelse, övergrepp, våld i hemmet.
- 5Slutför den mentala statusundersökningen genom att markera alla rutor som gäller. Detta kommer att inkludera tankeinnehåll (tvångsmässigt, hallucinationer, vanföreställningar), påverkan, humör och orientering. Dina kommentarer och beskrivningar kommer att krävas.
- Exempel: Beteende: "Lämpligt", "Olämpligt" och följ med en beskrivning av beteendet.
- 6Fyll i kriterierna för medicinsk nödvändighet. I det här avsnittet av bedömningen måste du beskriva patientens funktionsnedsättningar. Kategorierna inkluderar hälsa, dagliga aktiviteter, sociala relationer och levnadsarrangemang. De kommer att kräva detaljerade beskrivningar om de väljs.
Inkludera en detaljerad beskrivning av patientens mentala hälsoproblem samt all social eller medicinsk historia som kan ha orsakat problemet.
Del 3 av 3: diagnos och behandling av patienten
- 1Använd en flerdimensionell metod för att diagnostisera patienten. Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar används för att kategorisera psykiatriska diagnoser. Men formatet förändras. Det nya formatet börjar med "huvuddiagnos" och detta tillstånd bör följas av frasen "huvuddiagnos" eller "anledning till besök". Försäkringsbolag kan fortfarande behöva den gamla metoden, som bedömer fem dimensioner (Axis). Inkludera en diagnos för varje axel:
- Axel I: Primärt problem (t.ex. depressiv sjukdom eller bipolär sjukdom).
- Axis II: Personlighetsstörning (ex: borderline personlighetsstörning) eller intellektuell funktionshinder
- Axis III: medicinska problem (endast läkare kan diagnostisera dessa)
- Axis IV: Psykosociala och miljömässiga problem
- Axe V: Global bedömning av funktion (GAF) är ett numeriskt betyg på en skala från 0 - 100 av klientens nuvarande funktion med de livsstressorer som han eller hon presenterar. GAF-poängen 91-100 betyder att patienten fungerar högt och enkelt hanterar stressfaktorerna i sitt liv. GAF-poängen 1-10 indikerar att patienten utgör en fara för sig själv och / eller andra.
- 2Rekommendera behandling för patienten. Dina rekommendationer bör baseras på din berättande sammanfattning och bedömning. Dina behandlingsmål måste vara mätbara med specifika tidsramar för slutförande.
- En del av en bedömning handlar om att försöka bestämma vad patienten ser som det perfekta resultatet av behandlingen. Till exempel kanske vissa patienter vill fortsätta enbart terapi, andra kanske bara vill ha medicin och andra kanske föredrar en kombination av de två. Du måste försöka få patienten dit de vill vara på ett sätt som fortfarande är kliniskt lämpligt.
- Sammanställa en lista över behandlingsmål. Exempel: minskning av riskfaktorer, minskad funktionsnedsättning.
- Ange planerade förebyggande åtgärder med patientdeltagande. Exempel kan vara ilskhantering, föräldrarutbildning, problemlösning.
- 3Avsluta med att dokumentera patientens förståelse för behandlingen. Din bedömning bör avslutas med ett uttalande om patientens förståelse av behandlingsförloppet och dess mål. Denna del av bedömningen visar att patienten är medveten om den bestämda behandlingsförloppet och är villig att arbeta med det.
- Patienter rapporterar bättre resultat för sin behandling när de är överens med sina utövare om behandlingsförloppet.
- Säkerställa effektiva insatser genom att genomföra en förhandlingsprocess mellan patient och psykiatrisk vårdgivare.
För att skriva en psykisk hälsobedömning, börja med att skriva en detaljerad förklaring av allt som påverkar patienten och hur det påverkar dem.
- Ställ öppna frågor om patientens presenterande problem och historik. Information som du noterar kommer från alla delar av patientens liv. Låt dem berätta sin historia. (Att ställa öppna frågor har den ytterligare fördelen att du kan följa patientens tankeström.)
- Rekommendera att patienten håller journal. Detta kan vara till hjälp för att avslöja specifika psykiska symtom.
- Tänk på alternativa informationskällor om en patient inte kan kommunicera effektivt. Andra källor inkluderar familjemedlemmar, ärenden eller polisen. (Patientkonfidentialitet bryts inte om den mottagna informationen inte begärs av läkaren.)
Läs också: Hur man övervinner trötthet?
Frågor och svar
- Om en klient genomgår medicinsk avgiftning från alkohol- och substansmissbruk, inklusive självmedicinering med antipsykotika som erhållits utan recept, ska jag vänta tills avgiften är klar innan jag bedömer deras mentala tillstånd?Ja, du bör vänta tills avgiften är klar innan du bedömer deras mentala tillstånd.
- Vilka typer av innehåll går in i en mental hälsobedömning för en patient?I en psykisk hälsobedömning försöker du svara på en fråga. Patienten kommer till dig i nöd och du vill ta reda på hur du bäst kan lindra det. Naturligtvis vill du ställa en korrekt diagnos, men du vill också anpassa dig till patienten och ta reda på vad de anser vara den bästa behandlingen.
- Vad är en klinisk integrerad sammanfattning?Detta är en sammanfattning som belyser en patients kliniska aspekter.
- Hur skulle jag ge rekommendationer till en person som jag utvärderade?Rekommendationer bör vara direkt relaterade till resultaten av utvärderingen och målen för den som söker hjälp. Du bör diskutera behandlingsalternativ, risker och fördelar med individen på ett objektivt sätt.
Kommentarer (4)
- Allmänt och till punkten.
- Den här enkla guiden hjälper mig att samla all relevant information, även när en byrås formulär kan lämna ut något material.
- Mycket tydlig och till sak.
- Hjälpte mig att förstå min svårighetsgrad av mentala behov.
Läs också:
Ansvarsfriskrivning Innehållet i denna artikel är inte avsedd att ersätta professionell medicinsk rådgivning, undersökning, diagnos eller behandling. Du bör alltid kontakta din läkare eller annan kvalificerad vårdpersonal innan du börjar, byter eller avbryter någon form av hälsobehandling.
